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20 de Agosto de 2019

Classificação da cobertura assistencial: plano de saúde odontológico, referência, hospitalar e ambulatorial

Adelmo Dias Ribeiro, Advogado
Publicado por Adelmo Dias Ribeiro
há 8 meses

Classificação da cobertura assistencial: plano de saúde odontológico, referência, hospitalar e ambulatorial.

Existem plúrimas classificações dos planos de saúde. Conhecê-las é indispensável por ocasião da contratação e, também, na reivindicação por direitos. Neste artigo trataremos da classificação da cobertura assistencial.

No que atine à classificação da cobertura assistencial, os planos classificam em plano-referência, plano hospitalar (com ou sem obstetrícia), plano odontológico, ambulatorial e suas combinações (art. 6º da Portaria Normativa 428/2017 da ANS).

Tal classificação é reforçada pelo art. 19, § 3º, inciso IV, da Lei 9.656/98, ao dispor que para o registro provisório dos produtos a serem comercializados, deverá ser apresentada (pela operadora do plano de saúde) a segmentação assistencial, esta consistente em ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, odontológica e referência.

  • O que é o plano-referência?

A classificação da cobertura assistencial dos planos de saúde abarca, inicialmente, o plano referência. Este consiste em padrão da assistência médico-hospitalar e deriva da previsão esculpida no art. 10 da Lei 9.656/98. Trata-se de plano de saúde de oferta obrigatória e abrangência de cobertura ampla. Confira-se a dicção legal:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

  • O que é plano de saúde hospitalar?

Nos termos do art. 22 da Portaria Normativa 428 da ANS, o plano de saúde hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação.

Trata-se de plano de saúde naturalmente mais custoso, uma vez que oferta serviços hospitalares, como a internação hospitalar por número ilimitado de dias e a realização de transplantes.

  • O que é plano de saúde hospitalar com obstetrícia?

O plano de saúde hospitalar com obstetrícia é um plano hospitalar acrescido da cobertura assistencial dos procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto e puerpério.

Trata-se de plano que apresenta ampla cobertura do evento parto. Esta é a razão de ser da classificação da cobertura assistencial.

O plano obstétrico inclui a cobertura das despesas, bem como paramentação, acomodação e alimentação, relativas ao acompanhante indicado pela mulher durante o pré-parto, parto e pós–parto imediato, entendido como o período que abrange 10 (dez) dias após o parto, salvo intercorrências, a critério médico.

Este plano também inclui cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto, e permite a inscrição do RN como dependente, desde que requerida no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou adoção (art. 23 da RN 428/2017).

Leia mais sobre a cobertura assistencial ao recém-nascido clicando aqui.

  • O que é o plano de saúde ambulatorial?

Na medicina, a palavra ambulatório se refere tanto ao atendimento básico de saúde a uma pessoa, como também ao procedimento que não exige internação do paciente.[1]

Dessa forma, o plano ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares. (art. 21 da RN 428/2017).

Logo, pode-se afirmar que o plano ambulatorial não abarca as internações de longo prazo, ao passo que os planos hospitalares se dedicam a este mister.

  • O que é o plano de saúde odontológico?

A classificação da cobertura assistencial também aponta a figura do plano de saúde odontológico. Este compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I da RN 428 para a segmentação odontológica.

Trata-se de plano de saúde que cobre especialmente procedimentos que envolvem a saúde bucal. Por tal razão a nomenclatura “odontológico”.

É possível consultar os procedimentos cobertos clicando aqui.

Você sabe o que é cobertura parcial temporária? Conheça clicando aqui.

Para acessar a Portaria Normativa 428, clique aqui.

[1] https://queconceito.com.br/ambulatorio

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